事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB29264D8D1846B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に施行指示の抗生剤の投与を忘れていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2B6A8F698E70D33
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の食前に服用するベイスン錠がシートから出ないまま、オーバーテーブルの上に置いてあるお盆から出てきた。いつの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EBE92F7992E55A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の担当医から電話で患者の退院処方の変更のことを聞いたが、準夜の処置中だったので「後で確認します」と電話を切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E51A54F29CCFDE8
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとバルンカテーテルのカフがふくらんだ状態で患者の膝元に置いてあるのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664B3496CC066C79
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏(大声を出す、柵を揺する)のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB699D0CD4D8DB915
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、6L60%TピースにてICUに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE29F4660036B91A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス8A指示を2Aで調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C226C26FF91F56B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
モニターのアラームがなったため訪床すると点滴を自己抜針しベッドサイドに立っているところを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1930D8E56E65AA77
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2本キープにて40mL/hにて投与予定であったヴィーンFを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB97FF6890EA503D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の指示。輸液量1000mLで、40mL/hに設定(自然滴下)。約3時間後に予定より約300mL...